고혈압에 의해 발생한 자발성 뇌내출혈
정의
고혈압성 뇌출혈은 고혈압으로 인해서 오랜 기간 뇌 모세혈관이 손상을 받아오다가 이러한 작은 혈관이 압력을 견디지 못하고 파열됨으로 뇌 속에 출혈을 일으키는 질환으로, 자발성 뇌내출혈 중 알려진 다른 원인을 찾을 수 없고 고혈압이 그 원인일 때를 말한다.
원인
고혈압에 의한 혈관 질환은 큰 직경의 혈관에서 바로 나뉘게 되어 직각 상태에서 뇌로 들어가는 미세한 관통 동맥들에 영향을 미치고, 이런 혈관들은 직접적으로 혈압의 변동에 민감하다. 이 작은 동맥들의 혈관 벽에 지질과 단백질성 물질들이 축적(지방초자증)되고 혈관벽이 파괴되어 반흔(초자증)을 일으키고, 국소 괴사와 좁쌀 모양의 미세동맥류를 일으키기도 한다. 이러한 작은 혈관이 압력을 견디지 못하고 파열되어 뇌 속에 출혈이 발생하게 된다.
증상
고혈압성 뇌출혈 환자의 임상적 양상은 가벼운 신경학적 증상부터 혼수 또는 급사까지 다양하다. 신경학적 발현 증상의 형태는 혈종의 크기, 위치, 혈종과 관련된 근원적인 병태 생리학 등에 의해 어느 정도 결정된다.
전형적인 증상은 두통을 동반한 국소 신경학적 결손이 갑자기 시작되고 의식 수준의 변화가 온다. 전형적인 신경학적 결손은 갑자기 나타나지만, 빨리 회복되어 일시적으로 오거나, 빠르게 혹은 느리게 진행하거나, 안정된 상태로 남을 수 있고, 반대로 심하게 나빠져 혼수나 사망에 이를 수 있다. 국소적 또는 전신적 발작이 나타날 수도 있다.
뇌출혈 부위에 따라 증상이 조금씩 다른데, 피각부 출혈의 경우 반신 마비, 지각소실, 시야결손 등이 발생하며 대뇌우성 반구의 출혈이면 언어장애가 생긴다. 시상부 출혈의 경우 피각부 출혈과 비슷하며 저린감이 초기 증상일 수도 있다. 피질하 출혈은 초기에 두통 및 간질 등을 보일 수 있으며 발생 부위에 따라 국소적인 기능장애가 나타난다. 교출혈은 비록 출혈량이 적더라도 다른 부위의 출혈보다 더 심한 증상을 보이며 의식 혼수, 동공 축소, 체온 상승 등을 보이며 사망하게 되는 경우가 많다. 소뇌 출혈의 경우 후두의 통증, 어지러움 및 운동실조 등을 보이며 호흡마비, 의식저하 등으로 갑자기 악화될 수도 있다. 고혈압으로 인해서 오랜 기간 뇌 모세혈관이 손상을 받아오다가 이러한 작은 혈관이 압력을 견디지 못하고 파열된다.
진단/검사
환자가 갑자기 두통이나 구토와 함께 운동마비, 감각마비, 의식저하 등의 신경학적 장애를 보일 때는 곧바로 뇌 전산화 단층촬영이나 뇌 자기공명영상 같은 검사를 통하여 뇌출혈의 정확한 진단을 한다. 뇌 전산화 단층촬영으로 뇌 내 혈종의 진단을 매우 용이하게 할 수 있으며, 1cm 이상의 혈종도 그 해부학적 위치와 함께 쉽게 보인다. 출혈 직후에는 고밀도 영역의 경계가 뚜렷하게 보이고, 혈종의 농도는 주변 부위부터 중심부 쪽으로 서서히 감소하게 되는데 2주일이 지나면 고밀도 영역은 작아지고 경계도 불분명하게 되며 3주 후에는 밀도가 같은 영역으로 변한다. 임상 증상으로 뇌동정맥 기형, 뇌종양, 뇌경색증, 모야모야병 등이 의심되는 뇌 내 혈종은 조영 증강 전산화 단층촬영을 해야 한다.
그 외에도 뇌 자기공명영상(MRI)도 뇌내출혈을 진단하는데 도움이 되는데, 급성기의 경우에는 유용성이 떨어지지만 아급성 또는 만성시기에 이르면서 전산화 단층촬영(CT)보다 해상도가 뛰어나고 혈종의 삼차원적인 위치를 알 수 있다.
고혈압성 뇌출혈이 아닌 뇌동맥류, 동정맥 기형과 같은 뇌혈관 이상에 의한 뇌출혈을 감별 진단하기 위해서는 뇌혈관 조영술도 도움이 된다.
치료
뇌출혈 환자는 반드시 치료를 받아야 하며 치료에는 크게 보존적 치료와 수술적 치료가 있다. 보존적 치료에는 항 고혈압제의 투여, 두개강 내압 상승의 조절, 적당한 양의 수액, 전해질과 영양분 투여, 배설기능의 유지, 피부 및 폐의 합병증 방지, 체온의 조절, 두통과 불안의 치료 등이 있다.
수술적 치료의 목적은 혈종이 커서 두개강 내압 상승을 초래하는 경우 혈종을 제거하여 압력을 낮춰줌으로써 사망을 막고자 함이며, 혈종을 조기에 제거하여 혈종 주위의 부종과 경색 등을 방지하고 신경학적 결손을 개선하는데 목적이 있다.
수술 방법에는 직접 두개골을 크게 뚫어서 뇌 표면을 자르고 출혈부위로 들어가는 개두술을 실시하여 혈종을 제거하는 방법과, 출혈 부위의 중심점을 뇌 전산화 단층촬영 등을 이용하여 정확하게 측정하고 두개골에 직경 약 1cm 정도의 구멍 하나만을 뚫어 뇌정위 수술 기구를 이용하여 정확하게 중심점에 배액관을 위치시켜서 녹아있는 피는 흘러나오게 하고 굳어있는 피는 용해제를 투여하여 녹여 빼는 뇌정위적 수술을 하기도 한다.
수술의 여부 및 방법은 환자의 일반상태 혹은 의식상태, 혈종의 부위, 연령, 혈종의 양, 임상경과 등을 고려하여 담당의사의 소견으로 결정이 된다.
경과/합병증
출혈 부위의 크기와 그 위치가 예후를 결정하는 중요한 요소인데 큰 출혈인 경우에는 대개 사망한다. 또 뇌실 내까지 출혈한 경우나 뇌교, 연수 등 뇌간 부위에 출혈한 경우도 예후가 나쁘다. 증세는 의식장애가 깊고 장시간 계속 될수록 좋지 않은데, 호흡, 맥박이 비정상인 것, 자주 구토가 일어나는 것, 밝은 빛에 대해서 동공이 수축하는 대광반사가 약한 것, 체온이 급격하게 상승하는 것 등도 예후가 나쁘다. 운동 마비는 어느 정도 회복되는 일이 많으나, 3개월간 전혀 회복의 징후가 보이지 않을 때는 회복을 기대하기가 어렵다.
예방방법
가장 중요한 예방법은 무엇보다도 고혈압의 예방이다. 성인의 경우 식습관의 변화, 운동 부족 등으로 나이가 들면서 고혈압이 발생하는 경우가 많으므로 항상 고혈압 유무를 확인하여 조절해야 한다. 그 외에 뇌졸중의 위험인자인 심장 질환, 흡연 등에 대한 예방이 필요하며, 고혈압의 가족력이 있는 사람은 더욱 주의가 요망된다.
식이요법/생활가이드
염분의 과다 섭취에 주의해야 하는데, 고혈압을 예방하기 위해서 1일 염분 섭취량을 10g 이내로 한다.
과음은 혈압을 높이므로 제한해야 하며, 섬유소가 많은 식품에는 혈압을 낮추는 칼륨이 풍부하여 나트륨 제한과 함께 칼륨이 다량 함유된 신선한 채소와 과일을 섭취하면 혈압을 낮추는데 도움이 된다. 그리고, 콜레스테롤 섭취를 줄여야 하는데, 잘 알려진 것처럼 내장(간, 곱창)이나 알 종류(달걀 노른자, 명란) 같은 고콜레스테롤 음식은 제한하고 두부나 생선 위주의 식사를 하면 좋다.
겨울철 추운 곳에서 오랜 시간 있거나 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피한다. 특히 고혈압이나 비만한 고령자는 화장실, 목욕탕 등 급격한 기온 변화나 혈압 변화를 가져오는 곳에서 특별히 주의해야 한다. 이는 추우면 혈관이 수축하여 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽기 때문이다. 그리고 과로를 피해야 하며, 일상생활에서 스트레스 해소를 잘 해야 하고, 충분한 수면과 규칙적인 운동이 필요하다.
[네이버 지식백과] 고혈압성 뇌출혈 [hypertensive intracerebral hemorrhage] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)