| 순환기내과 |
| 심장, 대동맥, 판막 |
정의
대동맥판막은 좌심실과 대동맥 사이에 위치하며, 대동맥의 혈액이 좌심실로 역류하는 것을 막아주는 역할을 한다. 대동맥판막은 정상 구조에서 3개의 얇은 소엽으로 구성되어 있으며 위에서 내려다 보았을 때 ‘ㅅ’자 모양을 하고 있다. 대동맥판막 협착증이란, 대동맥판막이 어떤 이유에서든지 좁아지게 되어 심장에서 온몸으로 혈액이 이동하는 과정에 장애가 생기며, 이를 보상하기 위해 심장은 더욱 더 강하게 수축하게 되는 상태를 말한다. 결과적으로 시간이 흐를수록 심장 근육이 비후되고, 이로 인해 심장 기능에 이상이 오게 됨에 따라 호흡 곤란, 흉통 및 실신 등의 증상이 발생하게 된다.
대동맥 판막 협착증
원인
과거 대동맥판막 협착증의 주요 원인이었던 류마티스열은 최근 전반적인 위생 상태가 호전되면서 현저히 감소하는 추세이다. 상대적으로 심장 초음파 검사 등 심장에 대한 검사가 늘어남에 따라 과거에는 발견되지 않던 경미한 정도의 협착증도 쉽게 발견되는 경향을 보인다. 젊은 사람에게 나타나는 대동맥판막 협착증의 주요 원인은 대동맥판막의 선천적 이상이다. 또한 노인에서 발견되는 대동맥판막 협착증은 심장 판막에 칼슘이 침착되어 석회화가 진행하면서 발생하는 퇴행성인 경우가 가장 흔하다.
증상
경한 정도일 경우에는 무증상인 경우가 많으나, 중등도 이상으로 진행할 경우에는 온몸으로 혈액이 순조롭게 나가지 못하여 현기증, 흉통이나 실신 등이 나타나기도 한다.
진단/검사
환자의 증세 호소와 더불어 신체 검진상 심잡음의 존재로 질환을 의심해 볼 수 있다. 심잡음이 관찰될 경우 심장 초음파를 시행하여 대동맥판막 협착증의 중증도를 평가할 수 있다. 만약 수술적 치료가 필요하다면 심도자술을 통해 질환의 중증도를 정확하게 평가하여야 한다. 경흉부 심장 초음파 검사와 경식도 심장 초음파 검사, 심도자술을 통해 질환의 중증도를 정확하게 평가해 볼 수 있다. 최근에는 심장 초음파 검사의 발달로 대부분의 판막 질환은 심도자술을 시행하지 않아도 확진할 수 있다.
1) 심장 초음파 검사: 대부분의 판막 질환에서 가슴을 통해 검사하는 경흉부 심장 초음파 검사로 정확한 진단이 가능하지만, 경흉부 심장 초음파 이미지가 좋지 않거나, 보다 명확한 검사를 위하여 소화기 내시경과 비슷한 방법으로 식도에 탐촉자가 붙어 있는 기구를 삽입하여 식도를 가로질러 심장을 관찰하는 경식도 초음파 검사를 보충해 시행하기도 한다.
2) 심도자술: 수술이 필요한 대동맥판막 협착증의 확진 및 중증도에 관하여 보다 정확한 정보를 얻는 데에 목적을 둔다. 국소 마취 하에 다리에 있는 혈관(대퇴동맥)을 통해 무균 처리된 가느다란 도관을 넣고, X선 투시를 이용하여 심장 내 각 구역의 압력과 산소포화도를 측정하는 검사이다. 대퇴정맥을 통해서 대정맥, 우심방, 우심실, 그리고 폐동맥으로 진행하여 우심을 검사하고 대퇴동맥을 통해서 대동맥과 좌심실로 진행하면서 좌심을 검사한다. 심장 내 압력과 산소포화도는 환자의 진단과 치료에 도움이 되며, 다른 검사법으로는 측정할 수 없는 중요한 정보이다. 검사 중에는 통증은 거의 없으면 1% 정도에서 도관을 삽입한 하지동맥의 일시적 출혈이나 폐색이 발생할 수 있으나 대부분 자연적으로 호전된다. 앞서 기술한 바와 같이 최근에는 심장 초음파 검사의 발달로 수술 전에 모든 환자들에서 시행하지는 않으며, 심장 초음파 검사로 얻어진 정보와 임상 정보 간에 차이가 있거나, 고령의 환자에서 수술 전에 관상동맥 조영술을 할 필요가 있을 경우에 주로 시행한다.
경식도 심초음파 모식도
치료
중등도 이상의 환자에서는 정기적인 추적 관찰을 하며, 증상이 없더라도 격렬한 신체 활동이나 운동을 제한해야 한다. 심부전이 동반될 경우 강심제와 이뇨제로 약물 치료를 하고, 염분 섭취를 제한한다. 이때에는 혈액량이 감소되지 않도록 주의한다. 흉통이 있을 경우 니트로글리세린을 투여하는 것이 도움이 될 수 있지만, 심부전 치료를 위한 혈관 확장제는 오히려 해로울 수 있다. 소아나 젊은 환자들의 선천성 대동맥판막 협착증에서는 경피적 풍선 성형술을 시도할 수 있다.
대동맥판막 협착증의 궁극적 치료는 판막에 대한 수술이다. 판막 수술에는 손상된 판막을 수선하는 판막 성형 수술과 손상된 판막을 새로운 판막으로 교체하는 판막 치환 수술이 있다. 판막을 수선 또는 치환하기 위해서는 심장을 여는 개심술을 받아야 한다. 개심술을 받는 동안에는 심장을 정지시키고 심폐 기능을 대신해 혈액을 순환시키는 인공 심폐기를 이용하게 된다. 판막 치환시에는 돼지나 사람의 생체 조직으로 구성된 조직 판막 혹은 기계 판막을 사용하며, 개개인의 상태에 따라 선택하게 된다. 기계 판막으로 치환하였을 경우에는 혈액이 응고되는 것을 막기 위해 와파린이라는 항응고제를 평생 복용해야 한다.
최근에는 수술 위험도가 높은 환자를 대상으로 비수술적 치료인 경피적 대동맥판막 삽입술을 시행하고 있다. 대퇴동맥 혹은 심첨부를 천자하여 카테터로 대동맥판막에 접근, 생체 조직으로 만든 조직판막을 삽입한다. 경피적 대동맥판막 삽입술의 성공율이 높아지고 판막의 내구성이 보강되면서 점차 시술의 적응증이 넓어질 것으로 예상되고 있다.
경과/합병증
경과는 질환의 정도, 치료 여부 및 개개인에 따라 다를 수 있다. 경도의 대동맥판막 협착증은 아무런 치료를 하지 않고 경과 관찰만 하여도 악화되지 않기 때문에 경과 관찰만으로도 충분하다. 중등도 이상일 경우, 초기에는 아무런 증상이 느껴지지 않는다. 그러나 시간이 흐를수록 심장에서 온몸으로 가는 혈류의 장애가 생기고, 이로 인해 심장이 더욱 세게 수축하면서 심비대가 진행하게 된다. 이러한 생리적인 보상 기전이 어느 시점에서 소실되면 심장 근육의 수축력이 저하되어 심부전 증세가 나타나게 된다.
합병증으로는 심부전, 세균성 심내막염이 흔히 발생하고, 특히 대동맥판막 협착증의 경우 실신, 협심증 등의 증세도 발생할 수 있다.
예방방법
대동맥판막 질환은 대부분 퇴행성 원인이므로 질환 자체를 일차적으로 예방하기란 쉽지 않다. 대동맥판막 질환을 가진 환자에서 질환이 더 진행하지 않도록 규칙적으로 약제를 복용하여야 하고 심내막염 예방을 철저히 하여야 한다. 대동맥판막 질환을 가진 환자는 담당 순환기 내과 전문의의 의견을 잘 따르는 것이 매우 중요하다.
식이요법/생활가이드
흉통, 실신 등의 증상 발생시 조속한 시간 내에 응급실을 방문하여 질환이 급격하게 진행된 것은 아닌지 확인이 필요하다. 또한 심내막염 예방을 위해 침습적인 검사 시행 전 전문의와 상의하여 예방적 항생제 사용이 필요하다. 심한 심부전 발생 전에는 규칙적으로 걷기 정도의 운동이 권장된다. 저염식을 통해 체내에 과다한 수분 저류를 막아야 하고 모든 영양소를 골고루 섭취하는 것이 좋다.
