반복적으로 발목을 삐는 질환
| 정형외과 |
| 발목 |
정의
급성 외측인대 손상의 10~40% 정도에서 진행하는, 발목의 반복적인 휘청거림 또는 불안정감과 그에 수반하는 동통이다.
원인
발목의 불안정성 원인은 크게 기능적 불안정성과 기계적 불안정성으로 구분할 수 있다. 기능적 불안정은 발목 인대의 구조적인 문제보다는, 고유감각 기능 저하나 신경-근육 기능의 부조화 등으로 인해 발목 움직임의 제어가 제대로 안되어 발생하며, 기계적 불안정성은 해부학적으로 발목 인대 자체의 결함이나 늘어남으로 관절의 움직임이 과도해진 상태이다. 따라서 실제 외래에서 환자분들 중 상당수는 객관적으로 발목이 이완되어 있지 않은 경우도 많다. 또한 발목에는 발목 관절 밑에 거골하 관절이라는 관절이 한 개 더 있는데, 발목 관절이 아니라 바로 이 거골하 관절에서 불안정이 관찰되는 경우도 있다.
그림 1. 발목 불안정과, 그에 연관된 발목 외측 인대들
그림 1. 발목 불안정과, 그에 연관된 발목 외측 인대들
증상
일상 생활에 있어서 발목에 힘이 빠지거나 불안함을 느낀다. 환자 대부분은 외상 및 반복적으로 발목을 접질렀던 적이 있지만, 한번 접질렀을 뿐인데도 지속적인 불안정을 호소하는 경우도 있다. 통증을 동반하는 경우도 많은데, 이 경우 발목 연골의 손상이나 동반된 힘줄 등 구조물의 손상을 의심해볼 수 있다. 다음에 불안정 증상이 생기는 것에 대한 염려와 함께 발목이 흔들리는 느낌을 호소하기도 한다.
진단/검사
-진단
발목 관절의 불안정을 평가하기 이전에 먼저 발목이 안쪽으로 돌아가있지는 않은지, 발바닥 아치가 높은지 등의 골격을 평가하는 것이 중요하다. 이학적 검사상 관절의 운동범위를 평가하여 과한 이완이 있지 않은지 역시 확인해야 한다. 발목을 안정적으로 만들어주는 데는 인대뿐 아니라 근육도 관여하는데, 이때 종아리 바깥쪽 근육인 비골근의 근력이 정상인지 평가한다. 발목을 내반 및 외반, 전방 전위 시켰을 때 통증이나 불안정감이 유발될 수 있다. 전방 전위 검사는 환자의 무릎을 굽히고 발목은 족저 굴곡시킨 상태에서 환자의 힘을 빼도록 하고 검사자의 한 손으로 종아리 원위부를 고정 시킨 뒤 다른 한 손으로 발목을 전방으로 전위시켜보는 검사이다. 그러나 선천적으로 신체의 관절 자체가 유연한 경우도 많아서 이러한 검진은 반드시 정상 측도 시행하여 비교해보아야 한다.
- 검사
(1) 단순 방사선 검사
일반 단순 방사선 검사를 통해 발목 및 발의 정렬 상태를 평가하고 관절염 등의 동반 이상은 없는지 확인한다. 부하 영상 검사는 좀더 객관적인 검사로, 일정한 기계적 힘을 주어 발목을 안쪽으로 내반, 앞쪽으로 전방 전위시켜 그 정도를 확인할 수 있다. 그러나 정상 계측치의 범위가 사람마다 다르고 생리적인 유연성을 보이는 환자들도 있으며, 손상 받지 않은 반대측 발목과의 차이에 대해서도 다양한 보고들이 있기 때문에 부하 방사선 검사상의 단순 계측치만으로 치료 방침을 결정해서는 안 된다.
그림 2. 스트레스 부하 내반 및 전방 전위 촬영 검사
(2) 기타 검사
MRI 는 만성 인대 불안정 환자에서 중요한 전거비인대와 종비인대의 만성 파열 소견을 관찰할 수 있으며, 이외에 발목 연골 손상과 관절의 활액막 이상, 거골하관절의 인대 손상, 비골건 파열 등 동반 손상을 파악할 수 있는 중요한 영상 진단 검사로 널리 사용되고 있다. 또한 비골건 이상이 동반된 경우, 동적인 평가가 가능한 초음파 검사가 유용하게 쓰이기도 한다.
그림 3. 양호한 전거비 인대 (좌), 파열되어 보이지 않는 전거비 인대 (우)
그림 2. 스트레스 부하 내반 및 전방 전위 촬영 검사
그림 3. 양호한 전거비 인대 (좌), 파열되어 보이지 않는 전거비 인대 (우)
치료
(1) 보존적 치료
급성 염좌와 마찬가지로 만성 발목불안정증에서도 일반적으로 비수술적인 치료를 먼저 적용한다. 물리치료, 비골근의 강화 운동, 고유수용감각 훈련, 뒤꿈치 외측 쐐기 패드, 테이핑 혹은 보조기 착용 등의 다양한 방법을 사용해본다. 특히 기계적인 인대 이완이 확인되지 않는 기능적인 발목 불안정의 경우에 이러한 비수술적 치료가 더 중요하다. 설사 인대가 늘어나있다고 하더라도 일반인들의 경우 최소 3개월 이상의 보존적 치료를 받아보는 것이 바람직하다.
그림 4. 보존적 치료를 위한 비골근 강화 운동과 고유감각 훈련
(2) 수술적 치료
충분한 보존적 치료를 시행한 후에도 호전이 없는 경우에는 수술적으로 발목 외측 인대를 보강해 주는 방법을 고려해 볼 수 있다. 수술 시 발목 관절 내의 골연골 병변 등 동반 손상에 대한 술기를 동시에 하는 경우도 있다. 발목 관절의 외측 인대 불안정을 방치할 경우 관절염을 유발한다는 보고들이 있으며, 수술 치료의 성공률은 80% 이상으로 양호한 편으로 알려져 있다.
그림 4. 보존적 치료를 위한 비골근 강화 운동과 고유감각 훈련
경과/합병증
족관절의 불안정성은 급성 염좌의 중요한 후유증이다. 적절한 시기에 치료된다면 이후의 경과는 양호하지만, 제대로 치료되지 않고 방치하였을 경우 만성 동통을 일으킬 뿐만 아니라 발목 주변의 구조물 손상과 함께 발목 관절염 및 변형으로 이환될 수 있으므로 주의해야 한다.
예방방법
적절한 체중을 유지하고 발목 주변의 근력 강화 운동, 균형 감각 훈련 등을 시행하면 염좌 등의 재발 방지에 효과가 있다. 아킬레스건이나 종아리 뒤편 근육이 단축되어 있는 환자들도 있기 때문에 이런 경우 아킬레스건 스트레칭을 신경 써서 해주면 도움이 될 수 있다.
식이요법/생활가이드
- 생활 가이드
특히 여성에서 신발의 뒷굽을 넓히거나 낮추는 것이 바람직하고, 스포츠 활동 시에는 보조기 혹은 테이핑을 이용하면 증상을 감소시킬 수 있다. 신발 발바닥에 외측이 더 높은 쐐기모양 패드(Lateral wedge)를 넣어주는 것만으로도 증상을 감소시킬 수 있다.
- 식이요법
음식 섭취가 만성 발목불안정증의 치료 또는 악화에 관계된다는 것은 알려진 바 없다. 다만 체중의 증가는 발목 불안정증의 악화를 유발할 수 있으므로 적절한 체중 유지를 위한 식이요법이 필요하다.
관련질병
급성 혹은 만성 발목 염좌, 비골건 파열, 거골의 골연골
[네이버 지식백과] 발목불안정증 [Ankle instability] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)