결핵균이 신장을 침범하여 발생하는 질환
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정의
신장 결핵은 결핵균이 신장을 침범하여 발생하는 질환이다. 결핵균은 주로 폐를 침범하지만 폐 이외의 장기를 침범하기도 한다. 신장 및 요로는 폐 이외의 장기에서 발생한 결핵 가운데 흔한 장기 중 하나이다. 대부분의 신장 결핵은 일차적으로 폐 결핵과 함께 발생하며, 속립성 결핵의 한 형태로 발생하기도 한다. 대부분 20대에서 40대에 발생하며, 남자에서 약 2배 정도 높은 유병을 보인다.
원인
신장 결핵을 포함한 요로계 결핵의 원인은 대부분 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)이다. 결핵균은 리본과 같은 간균의 형태로 호기성이며, 약하게 그람 염색과 항산성 검사(acid fast staining, AFB)에서 양성을 나타낸다. 정상적으로 결핵균이 체내에 침범하면 대식세포에 의해 포식되어 내부에서 lysosome에 의해 분해 및 제거되어야 한다. 그러나 일부의 균은 이러한 분해 및 제거 과정을 회피하고 대식세포 내에서 생존하게 된다. 건강한 사람에서는 T 림프구를 중심으로 하는 세포성 면역반응이 잔존한 결핵균이 활성화되지 못하도록 제어하고 있으나, 이러한 면역 반응이 불충분한 경우에 결핵균에 의한 장기 손상이 발생하게 된다.
결핵균 외에도 아비움 인트라셀루라레(Mycobacterium avium intracellulae), 칸사시(Mycobacterium kansasii), 보비스(Mycobacterium bovis), 포푸이툼(Mycobacterium fortuitum) 등이 있으나 대개는 임상 질환을 일으키지 않으며, 앞서 말했듯이 가장 흔한 원인균은 결핵균이다. 결핵의 임상 양상은 병원균의 병독성과 숙주의 반응에 의해 결정된다. 1~5μm 정도 크기의 결핵균 비말이 호흡기계와 편도선, 위장관계에 들어오면 대개 무증상의 육아종을 형성하게 되나 일부 국소 림프절에 있던 균이 흉선을 통해 전신 순환을 하게 되면 혈행(피의 흐름)을 따라 전파될 수 있다.
신장 결핵이 폐결핵과 동시에 나타나는 경우는 결핵균의 혈행 전파로 발생하며, 이 때문에 주로 혈류와 산소포화도가 높은 신장의 피질 (cortext)를 주로 침범하게 되고, 양측에 다발성의 육아종을 형성하며 발생한다. 이후 수년 동안 무증상으로 남아 있거나, 근위 세뇨관으로 터져나가면서 결핵균이 증폭될 수 있다. 신장 결핵이 잠복상태의 결핵균이 재활성화되는 경우에는 대개 한쪽 신장 및 요로에서 발생하게 된다. 전립선과 부고환에도 침범할 수 있는데, 이경우는 대개 혈행 감염으로 발생한다. 소변을 통해 결핵균이 빠져나가면서 요관과 방광에 이차적인 감염을 유발할 수 있다. 신장 침범이 60-100%, 요관 침범은 19-41%, 방광 침범은 15-20%이며, 남자에서 전립선 및 부고환의 침범은 20-50%로 알려져 있다.
증상
신장 결핵을 포함한 요로계 결핵은 모호하고 비특이적인 증상을 보이지만, 등 혹은 옆구리에 통증이 있거나, 배뇨통, 빈뇨, 육안적 혈뇨 등의 증상을 보일 수 있다. 50% 의 환자에서는 신장 혹은 요로관련 증상을 보이지 않는다. 25-33%의 환자에서는 발열, 체중 감소와 같은 전신 증상을 보이기도 한다. 남성의 경우 부고환 및 전립선이 커지고 단단해 지는 양상을 보이기도 한다.
질병이 더욱 만성으로 진행하여 요관 협착이 있다면, 신장이 커지고 요로 감염에 취약해지며, 통증이 생길 수 있다. 또한 가벼운 신세뇨관성 단백뇨가 나타날 수 있다. 이외에도 빈혈과 신기능 저하, 고혈압 등을 동반할 수 있다.
진단/검사
진단을 위해서는 신장 결핵에 대한 가능성을 강하게 의심하는 것이 중요하다.
노인(특히 최근에 감염의 병력이 있었던 노인), 면역 저하 환자, 기타 장기의 결핵 감염이 있는 환자라면 강력히 의심해봐야 한다. 이외에도 통상적인 균배양 음성인 농뇨 환자에서도 신결핵과 요로계 결핵에 대해 염두해야 한다.
다음과 같은 검사를 시행한다.
- 투베르쿨린 검사: 면역 체계가 온전한 사람에서 음성이라면, 결핵 감염의 가능성을 배제할 수 있다.
- 요배양 검사의 동정: 연속 3~5일간 아침 첫 소변을 배양한다.
- 결핵균 중합효소 연쇄반응 검사(Mycobacterium tuberculosis PCR): 유용하게 사용되는 결핵 검출 검사이다. 요배양 검사가 양성인 환자에서 육아종성 병변이 있는 경우 초음파 유도하에 흡인 검사를 시행해 볼 수 있다.
- 단순 X선 검사: 요로계 석회화를 확인할 수 있다.
- 경정맥 요로조영술: 70~90%의 환자에서 이상 소견을 나타낸다. 신장 결핵에 걸리면 신우배는 대개 초기에 확장되나 결국 폐쇄되고 모양이 변형된다. 또한 요관의 다발성 협착이 나사 모양을 나타나기도 하며 수신증을 동반할 수 있다.
이외에도 선행성 신우조영술, 역행성 신우조영술, 컴퓨터 단층촬영(CT), 방광경 검사가 도움이 될 수 있다.
치료
주된 치료는 약물을 이용한 치료법이다. 해부학적인 이상을 교정하거나, 감염된 또는 죽은 조직이나 농의 제거를 위해 수술적인 치료가 필요할 수 있다. 요로계 결핵은 폐 결핵와 비교하여 상대적으로 훨씬 적은 양의 결핵균이 있으므로 약물치료가 조금 더 수월할 수 있다.
대개는 짧은 기간의 치료가 권장된다. 아이소니아지드(Isoniazid)와 리팜핀(rifampin), 에탐부톨(ethambutol), 피라진아마이드(pyrazinamide) 등 폐 결핵에서 사용하는 1차 약제가 신장 결핵 치료에도 주로 사용되는 약제이다. 피라진아마이드는 2개월 후에 중단해 볼 수 있고, 나머지 약제는 이후 6개월째까지 복용한다. 피라진아마이드를 복용하기 어려운 환자의 경우 9개월에서 2년까지의 장기간 항결핵 치료가 요구되기도 한다.
요관 침범에 의한 폐쇄가 진행되는 경우 요관 내 부목을 거치하기도 한다. 약물치료에 반응을 보이지 않거나 통증이 지속되거나 요관 침범에 의한 요로 협착이 진행되어 감염증이 해결되지 않는 경우, 혈뇨 혹은 고혈압이 지속되는 경우 드물게 신장 절제술을 시행하기도 한다. 방광의 결핵균 감염으로 인해 방광이 수축하는 경우, 방광 확대술을 하는 경우도 있다.
경과/합병증
요로계 결핵의 전반적인 예후는 숙주의 저항성과 결핵균의 양, 병원 독성에 의해 결정된다. 많은 경우 요로계 감염 병소는 영원히 휴지기에 머물지만, 일부에서는 진행하여 결핵성 육아종과 괴사, 궤양, 파괴적 석회화를 일으킬 수 있다. 대부분의 증상은 이러한 합병증에 의해 발생하며, 적절한 약물 치료와 적절한 수술적 치료를 통해 이러한 합병증은 예방할 수 있다.
예방방법
특별한 예방방법은 없다.
식이요법/생활가이드
질환이 활성화되어 있으면 가족이나 간이 생활하는 사람들에게 점염시킬 수 있으므로 격리가 필요하다. 그러나 약제를 투여한 뒤 2주 정도가 지나면 감염력은 급격히 감소하므로 약제를 잘 복용하고 있다면 특별히 격리할 필요는 없다.
[네이버 지식백과] 신장 결핵 [renal tuberculosis] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)